Познавательные публикации
ДиагностикаДиагностика Диагностика заключается в исследовании крови на содержание калия и натрия: - концентрация калия падает ниже 3,5 ммоль/л, концентрация натрия увеличивается свыше 130 ммоль/л, содержание калия в моче повышено, а натрия — понижено; - увеличены катехоламины мочи (см. выше); реакция мочи, как правило, нейтральная или щелочная; определенное значение имеет проба с гипотиазидом: вначале определяют содержание калия в сыворотке крови, затем больной получает гипотиазид по 100 мг/сут в течение 3 – 5 дней. Далее вновь исследуют содержание калия в крови: у больных синдромом Кона происходит резкое падение концентрации калия, в отличие от здоровых; - проба с верошпироном — антагонистом альдостерона, который назначают по 400 мг/сут. Это приводит к снижению АД через неделю, а калий в крови повышается; - определение альдостерона в моче (методика четко не налажена); - определение ренина, при первичном гиперальдостеронизме активность юкстагломерулярного аппарата почек резко угнетена, ренина вырабатывается мало; - рентгенологически: томография надпочечников, но выявляется только опухоль массой больше 2 г; если опухоль маленькая: диагностическая лапаротомия с ревизией надпочечников. Если заболевание вовремя не диагностируется, присоединяется заболевание почек — нефросклероз, пиелонефрит. Появляется жажда и полиурия. В этом ряду можно выделить еще несколько заболеваний: - Акромегалия. АД повышается за счет активации функции коры надпочечников. - Синдром Киммелстил-Уилсона: диабетический гломерулосклероз при сахарном диабете. - Тиреотоксикоз: происходит усиленное выведение кальция через почки, что способствует образованию камней и в конечном итоге приводит к повышению АД. - Гиперренинома — опухоль юкстагломерулярного аппарата: но это скорее казуистика. - Контрацептивные артериальные гипертонии, при применении гормональных контрацептивных препаратов. Гемодинамические артериальные гипертензии Гемодинамические артериальные гипертензии связаны с первичным поражением крупных магистральных сосудов: - Коарктация аорты — врожденное заболевание, связанное с утолщением мышечного слоя в области перешейка аорты. Происходит перераспределение крови: резко переполняются кровью сосуды до или выше сужения, т.е. сосуды верхней половины туловища; сосуды нижних конечностей, напротив, получают крови мало и медленно. Основные симптомы заболевания проявляются к периоду полового созревания, обычно к 18 годам. Субъективно отмечаются головные боли, чувство жара или прилива к голове, носовые кровотечения. При своевременной диагностике лечение приводит к полному выздоровлению. Если не лечить, примерно через 30 лет появляется нефросклероз. - Болезнь отсутствия пульса, или синдром Такаяси. Синонимы: панаортит, панартериит аорты и ее ветвей, болезнь дуги аорты. Заболевание инфекционно-аллергической природы, чаще всего встречается у молодых женщин. Наблюдается пролиферативное воспаление стенок аорты, в большей степени интимы, в результате некрозов образуются бляшки, идет фибриноидное набухание. В анамнезе длительный субфибрилитет, напоминающий лихорадочное состояние, и аллергические реакции. Появляется ишемический синдром в сосудах конечностей и головного мозга, что проявляется обмороками, головокружением, потерей зрения, кратковременной потерей сознания, слабостью в руках. Обнаруживается артериальная гипертензия в результате перераспределения крови. Эту болезнь называют еще “коарктацией наоборот”. На руках давление понижено, причем несимметрично, а на ногах давление больше. Далее присоединяется вазоренальная или ишемическая гипертония, которая носит злокачественный характер. Появляется почечный шунт. Диагностика: обязательно применение метода аортографии, часто повышено СОЭ, высокое содержание гамма глобулина, предложена проба с аортальным антигеном (УАНЬЕ). Центрогенные артериальные гипертонии Центрогенные артериальные гипертонии связаны с поражением головного мозга — энцефалит, опухоли, кровоизлияния, ишемия, травмы черепа и т. д. При ишемии мозга гипертония носит компенсаторный характер и направлена на улучшение кровоснабжения мозга. В развитии гипертонии при органических поражениях мозга несомненное значение имеет повреждение и функциональное изменение гипоталамических структур, что сопровождается нарушением центральной нервной регулировки артериального давления. Лекарственная артериальная гипертония Лекарственная артериальная гипертония: - При применении адренергических средств: эфедрин, адреналин. - При длительном лечении гормональными средствами (глюкокортикоидами). - При применении средств, обладающих поражающим действием на почки (фенацетин). Лечение гипертонической болезни Лечение гипертонической болезни заключается в соблюдении: - Диеты: ограничение поваренной соли, полезно уменьшить вес при излишней полноте. Больным назначается стол № 10. - Режима: перевод на односменную работу; регламент труда — исключить ночные дежурства и т. д.; улучшение и рационализация условий труда; режим отдыха (полноценный сон, отдых после работы); борьба с гиподинамией — больше двигаться. Общие принципы лечения ГБ: - Точно установить природу артериальной гипертензии. - В ряде случаев гипертоническая болезнь может протекать бессимптомно. - Всем больным с артериальной гипертензией вне зависимости от наличия симптомов показана терапия гипотензивными средствами. При снижении АД во время лечения самочувствие иногда может ухудшаться, поэтому важно правильно выбрать темп снижения давления с учетом возраста больного, длительности артериальной гипертонии, наличия или отсутствия сосудистых расстройств. При отсутствии сосудистых осложнений, в молодом возрасте АД снижают до нормального уровня быстро. В пожилом возрасте снижение проводят до субнормального уровня, то есть до опасной зоны. - При применении гипотензивной терапии может возникнуть синдром отмены, иногда даже по типу гипертонического криза, поэтому необходима длительная непрерывная терапия гипотензивными средствами. Только при длительной терапии возможно излечение. Однако существуют сомнения в необходимости непрерывной терапии, предлагается курсовое лечение. Ленинградская терапевтическая школа и большинство зарубежных ученых считают необходимым непрерывное лечение. - Терапия должна проводиться с точки зрения патогенеза заболевания. Учитывая необходимость патогенетического лечения, терапия должна быть комплексной или комбинированной, так как необходимо воздействовать на различные звенья патогенеза. Гипотензивная терапия Гипотензивная терапия включает: - Антиадренергические средства преимущественно центрального действия: допегит (альдомет, альфа-метил-дофа), по 1 таб. 0,25 4 раза в день. Они повышают активность альфа-адренорецепторов ствола мозга, и как следствие, снижает симпатическую активность на периферии. Действуют преимущественно на общее периферическое сопротивление, в меньшей степени уменьшает сердечный выброс. Механизм действия связан с нарушением синтеза симпатических медиаторов: образуется сложный метилированный медиатор — альфа-метилнорадреналин. При длительном применении возможны побочные эффекты: задержка натрия и воды в организме, увеличение ОЦК, объемная перегрузка сердца, что может привести или усугубить сердечную недостаточность. Поэтому необходимо комбинировать с салуретиками: аллергические реакции, напоминающие СКВ, дерматиты . Лечение целесообразно начинать с малых доз (3 таб. в сутки), постепенно доводя дозу до 6 таб., в день. При длительном лечении проводят реакцию Кумбса через каждые 6 месяцев или заменяют препарат. Гемитон (клофелин, катапресан) таб. 0,075 мг производное имидазолина. Действует на альфа адренорецепторы головного мозга и оказывает тормозное влияние на сосудодвигательный центр продолговатого мозга, обладает также седативным действием. Главным образом, снижает общее периферическое сопротивдение, возможно, действует и на спинной мозг, почти нет побочных эффектов, кроме сухости во рту, замедления двигательной реакции. Гипотензивный эффект в целом слабый. Применять по 0,075 мг 3 р. - Постганглионарные адреноблокаторы: + Группа гуанетидина Октадин (изобарин, исмелин, гуанетидина сульфат) 0,025. Механизм действия октадина основан на вымывании из гранул нервных окончаний катехоламинов и усилении их утилизации. Является одним из самых сильнодействующих препаратов. В отличие от резерпина не способен проникать через ГЭБ. Снижает тонус артериол (уменьшает периферическое сопротивление и диастолическое давление) и тонус вен (увеличивает количество крови в венозном резервуаре и уменьшает венозный возврат к сердцу, тем самым, уменьшая сердечный выброс). Гипотензивное действие препарата усиливается при переходе в вертикальное положение, таким образом, может возникать гипотония в ортостазе и при физической нагрузке. Ортостатический коллапс очень опасен при наличии атеросклероза. В первые дни лечения целесообразно назначать малые дозы (25 мг в сутки) во избежание ортостатических осложнений. Далее дозу постепенно увеличивают. АД при контроле лечения октадином необходимо измерять не только лежа, но и стоя. Из-за значительного количества осложнений не является препаратом выбора при ГБ. Показанием к его применению является стойкая артериальная гипертензия + отсутствие эффекта от других гипотензивных средств. Абсолютно противопоказан при феохромоцитоме. + Группа раувольфии (нейролептики центрального действия) Резерпин (рауседил), ампулы по 1,0 и 2,5 мг, таб. 0,1 и 0,25 мг. Проникает через ГЭБ и оказывает действие на уровне ствола мозга и периферических нервных окончаний. Гипотензивный эффект средний, механизм действия основан на истощении депо катехоламинов (вызывает дегрануляцию катехоламинов и последующее их разрушение в аксоплазме нейронов). Вследствие угнетения симпатической нервной системы начинает преобладать парасимпатическая, что проявляется симптомами ваготонии: брадикардия, повышение кислотности желудочного сока + увеличение моторики желудка, что может способствовать образованию пептической язвы. Резерпин может также спровоцировать бронхиальную астму, миоз. Отсюда противопоказания: язвенная болезнь, бронхиальная астма, беременность. Начинают лечение с 0,1 – 0,25 мг/сут, постепенно доводя дозу до 0,3 – 0,5 мг/сут. Снижение давления происходит постепенно, в течение нескольких недель, но при парентальном введении рауседила (обычно при кризах) эффект наступает весьма быстро. Раунатин (раувазан) таб. 0, 002, слабее резерпина выражено действие на ЦНС + обладает антиаритмической активностью, так как содержит алколоид аймалин. - Бета-адреноблокаторы. Блокада бета-адренорецепторов сопровождается уменьшением ЧСС, величины ударного объема и секреции ренина. При этом устраняются избыточные влияния симпатических нервов на эти процессы, которые регулируются через бета-адренореактивные системы. Особенно широко применяются при лечении начальных стадий гипертонической болезни. Особенностью препаратов этой группы является хорошая переносимость и отсутствие серьезных осложнений. Бета-рецепторы в различных тканях специфичны: выделяют бета-1 и -2 адренорецепторы. Активация бета-1 рецепторов приводит к увеличению силы и частоты сердечных сокращений и к усилению липолиза в жировых депо. Активация бета-2 рецепторов вызывает гликогенолиз в печени, скелетных мышцах, приводит к расширению бронхов, расслаблению мочеточников, гладких мышц сосудов. Механизм действия основан на конкурентной блокаде рецепторов и на стабилизации мембран по типу местных анестетиков: + Анаприлин (пропанол, индерал, обзидан) 0,01 и 0,04. Применяется наиболее часто ввиду отсутствия симпатомиметической активности. Угнетает как бета-1, так и бета-2 адренорецепторы. Вызывает брадикардию, уменьшает сердечный выброс. Также блокирует синтез ренина, так как в юкстагломерулярном аппарате заложены бета-2 рецепторы. Начальная доза 60 – 80 мг/сут, далее увеличивают до 200 мг/сут. При достижении эффекта — поддерживающие дозы. + Окспренолол (Транзикор) таб. 0,02. Имеет ряд особенностей: обладает антиаритмической активностью. Оказывает преимущественное действие на бета-2 рецепторы, однако, селективность неполная. Гипотензивное действие выражено слабее анаприлина. Препараты назначаются энтерально, действие проявляется через 30 мин, максимум через 2 – 3 часа. Гипотензивный эффект развивается медленно и зависит от стадии заболевания: так при лабильной гипертонии снижение АД наступает уже на 1 – 3 день, нормализация на 7 – 1О день. Наиболее четко эффект проявляется у больных с исходной тахикардией и гиперкинетическим типом нарушения гемодинамики. Менее четко гипотензивный эффект наблюдается при стойкой гипертонии на больших цифрах и в пожилом возрасте. Осложнения бывают редко, однако возможна резкая брадикардия с синоаурикальным блоком и другие нарушения ритма и проводимости. Бета-адреноблокаторы противопоказаны при бронхиальной астме, бронхитах, при сопутствующей сердечной недостаточности, язвенной болезни и при ряде хронических заболеваний кишечника. Осторожно назначать при исходной брадикардии и нарушениях ритма. Оптимально сочетание с салуретиками и моторными спазмолитическими средствами. Наиболее обоснованным при гипертонической болезни является применение натрийуретических препаратов (салуретиков): - Гипотиазид (дихлотиазид) таб. 0,025 и 0,1. Оказывает значительное гипотензивное действие при ГБ. Снижение АД связано с диуретическим эффектом, уменьшением ОЦК, вследствие чего уменьшается сердечный выброс. Иногда при приеме гипотиазида как рефлекторная реакция на уменьшение ОЦК возникает тахикардия и увеличивается ОПС. По мере лечения нормализуется электролитический градиент сосудистой стенки, уменьшается ее отечность, снижается чувствительность к катехоламинам и ангиотензиногену. Увеличивается потеря. К+ с мочой. Дозу подбирают индивидуально. - Фуросемид (лазикс) таб. 0,04ж ампулы 1% — 2,0 мл. Сильнодействующий диуретик. Действие после приема начинается в среднем через 30 мин. Особенно быстро препарат действует при в/в введении — через 3 – 4 мин. Механизм действия основан на угнетении обратного всасывания натрия и воды, натрий начинает выходить из сосудистой стенки, т. к. выводится преимущественно внутриклеточный натрий. Всегда с мочой теряются ионы К+, поэтому необходимо назначение препаратов калия или комбинация с калий сберегающими диуретиками. Лазикс вызывает непродолжительный гипотензивный эффект, поэтому препарат мало пригоден для длительного применения, используется чаще при кризах. При длительном применении салуретика можно спровоцировать подагру и скрытую гипергликемию превратить в явную. Также увеличивается свертываемость крови, появляется склонность к тромбозам. - Клопамид (бринальдикс) таб. 0,02, механизм действия тот же; но в отличие от фуросемида, обладает более длительным действием — до 20 часов. - Триамтерен (птерофен) капсулы по 0,05. Является активным диуретиком, вызывает активное выведение натрия без увеличения выведения калия (т. к. угнетает секрецию калия в дистальных канальцах). Сочетают с препаратами, вызывающими потерю калия. Эффект быстрый, через 15 – 2О мин, сохраняется 2 – 6 часов. - Спиронолактон (верошпирон, альдактон) таб. 0,025. Блокирует действие альдостерона путем конкретного взаимодействия, т. к. близок к нему по структуре. Ослабляет явления вторичного гиперальдостеронизма, развивающегося в поздних стадиях ГБ и при симптоматических гипертензиях, а также при лечении салуретиками тиазидного ряда (гипотиазид). Применять только в сочетании с салуретиками, по 75 – 130 мг/сут, курсами по 4 – 8 недель. Потенцирует также действие симпатолитиков. Особенно эффективен при повышенной секреции альдостерона и низкой активности ренина плазмы. - Миотропные средства. Апрессин (гидрализин) таб. 0,01 и 0,025. Оказывает непосредственное влияние на гладкую мускулатуру артериол. Подавляет активность ряда ферментов в сосудистой стенке, что приводит к падению ее тонуса. Понижает преимущественно диастолическое давление. Начинают с доз 10 – 20 мг 3 раза в день, далее разовую дозу увеличивают до 20 – 50 мг. Применяют только в сочетании с другими средствами, особенно показан при брадикардии и малом сердечном выбросе (гипокинетический тип). Рациональное сочетание: резерпин + апрессин (адельфан) + гипотиазид. Хорошо комбинируется с бета-адреноблокаторами — это одна из лучших комбинаций для больных со стойкой гипертензией. Побочное действие апрессина: тахикардия, усиление стенокардии, пульсирующие головные боли, покраснение лица. - Дибазол таб. 0,04 и 0,02; амп. 1% — 1 мл. Сходен по действию с папаверином, снижает ОПС, улучшает почечный кровоток, мало побочных эффектов. - Папаверин 0,04 и 0,02; амп. 2% — 2,0. См. дибазол. Из побочных явлений возможна желудочковая экстрасистолия, атриовентрикулярная блокада. - Сильно действующие вазодиляторы, синтезированные в последние годы: Миноксидил (празозин) 0,001. Диазоксид (гиперстад) 50 мг. Нитропруссид Натрия амп. 50 мг. Депрессин: гипотиазид 10 мг + резерпин 0,1 мг + дибазол 0,02 + нембутал 0,25. Лечение гипертонических кризов Обязательна госпитализация. Рекомендуется: дибазол 1% до 10,0 в/в, эффект через 15 – 20 мин; рауседил 1 мг в/м или медленно в/в на изотоническом растворе; лазикс 1% до 4,0 в/в, эффект через 3 – 4 мин. Многим больным помогают нейролептики: аминазин 2,5% 1,0 в/м; дроперидол 0,25% до 4 мл в/м или в/в медленно по 2 мл в 20 мл 40% глюкозы. При отсутствии эффекта назначают ганглиоблокаторы: пентамин 5% 1,0 в/м или в/в капельно! Необходимо также иметь под рукой бензогексоний 2,5% 1,0 в/м мезатон. Необходимо следить, чтобы снижение АД не было очень резким, что может привести к коронарной или цереброваскулярной недостаточности. Артериальные гипотонии Артериальная гипотония характеризуется клиническим снижением артериального давления ниже 100/60 мм рт. ст. для лиц в возрасте до 25 лет и ниже 105/65 мм рт. ст. — для лиц старше 30 лет. Этиология и патогенез В современной клинической практике различают гипотонии физиологические и патологические, хотя чёткую границу между ними провести не удаётся. Физиологическая артериальная гипотония, обусловленная в основном конституциональными и наследственными факторами, встречается нередко у совершенно здоровых людей, выполняющих обычную физическую работу, и не сопровождается какими-либо жалобами и патологическими изменениями в организме. Известна физиологическая гипотония проходящего характера у спортсменов. Патологическая гипотония подразделяется на первичную и вторичную (симптоматическую), в каждой из которых выделяют острые и хронические формы. Нейроциркуляторная дистония по гипотоническому типу по существу является синонимом гипотонической болезни (или первичной артериальной гипотонии). В основе первичной артериальной гипотонии лежит повышение тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, нарушение функции высших вегетативных центров вазомоторной регуляции, ведущее к стойкому уменьшению общего периферического сопротивления току крови. Компенсаторное увеличение сердечного выброса в этих случаях оказывается недостаточным для нормализации артериального давления. Скорость кровотока при первичной хронической артериальной гипотонии обычно неизменна. Объём циркулирующей крови находится в пределах нормы или несколько снижен: иногда имеется склонность к нормоволемической полицитемии. |
Обратите внимание на похожие материалы:|
|
|
|
Глава 4 Психодиагностика черт личности