Познавательные публикации
2.4.5. Хронический бактериальный простатитВирулентные виды гонококков содержат поверхностные пили. С их помощью гонококки прочно фиксируются на поверхности эпителиальных клеток хозяина. Пили придают гонококку способность преодолевать электростатический барьер отторжения, всегда существующий между микроорганизмом и клеткой хозяина. Им приписываются не только вирулентные свойства, но и передача генетической информации. Гонококки без ни лей не вызывают уретрита у мужчин, а гонококки с их наличием вызывают его классические проявления -Swanson J. et al., 1987, более резистентны к фагоцитозу и к бактерицидному действию нормальной человеческой сыворотки крови. Гонококки способны переходить из пилированной в непилированную фазу и обратно в зависимости от того, экспрессируются ли гены пилей, что в свою очередь регулируется различными типами гонококковых протеинов -Taha M. et al., 1990. Если гены пилей уничтожаются, микроб не реверсирует в пилированное состояние. Существующие внутривидовые и межвидовые различия пилей обусловлены главным образом различиями в их терминальной карбоксильной части. Гены, ответственные за эти антигенные вариации, расположены вдоль хромосомы гонококка. Антигенные вариации опосредуются внутриклеточными рекомбинациями (вставки, делеции, конверсия копий гена в место экспрессии) или трансформацией генов ДНК пилей -Seifert H. et al., 1988. Эта вариабельная часть пилей является иммунодоминантной, так как именно против нее направлен первичный иммунный ответ организма. Другие поверхностные структуры гонококков, такие, как протеины 1, 2, 3 и липополисахарид (ЛПС), обусловливают индивидуальные особенности различных видов гонококков, идентифицируемые при серотипировании. Протеин 1 - основной и всегда экспрессирующийся протеин наружной мембраны гонококка. Его молекулярная масса колеблется от 32 до 37 кДа. Антитела к протеину 1 вырабатываются в сыворотке крови и в секрете половых желез -Hicks С.В. et al., 1987. Сывороточные антитела обладают как бактерицидным, так и бактериостатическим действием. Каждый вид гонококка вырабатывает соответствующий антигенно стабильный протеин 1, что используется для классификации гонококков. Выделяют два подкласса протеина 1 - протеин 1А и 1В. В анализе коагглютинации, применяемом наиболее часто, используют 6 протеинов 1А-моноклональных антител и б протеинов 1 В-моноклональных антител. На основании реакций этих антител каждый вид может быть классифицирован как серовар -Knapp J.S., 1988. К настоящему времени распознано 24 серовара протеина 1А и 32 серовара протеина 1В. Гонококки с протеином 1А чаще ассоциируются с диссеминированной гонококковой инфекцией и резистентны к бактерицидному действию нормальной (неинфицированной) человеческой сыворотки. Микроорганизмы с протеином 1В более тесно ассоциируются с резистентностью к антибиотикам -RiceR.J.etal., 1986. К протеину 2 относится семейство теплолабильных протеинов наружной мембраны гонококков с молекулярной массой 24 - 30 к Да. Они имеют большую межвидовую вариабельность. Протеин 2 не всегда экспрессируется, способствует лучшей адгезии гонококков друг с другом -Novotry P., Caronley К., 1978. Протеин 3 всегда антигенно стабилен -Blake M.S. et al., 1989. Он слабо иммуногенен, но антитела к нему обладают способностью блокировать бактерицидные антитела, направленные на другие поверхностные антигены (ЛПС, протеин 1). Его роль в патогенезе гонореи неясна. Протеин 3 тесно связан с протеином 1, но значение этой ассоциации также не определено. Главный Fe-регулирующий протеин является протеином с молекулярной массой 37 к Да, общим среди всех родов бактерий, забирающих Fe прямо из специфических Fe-связывающих протеинов хозяина: лактоферринов, трансферринов -Morse S.A. et al., 1988. Этот протеин важен для выживания микроорганизма. У больных с гонококковой инфекцией обнаруживают антитела к главному Fe-регулирующему протеину, но их роль в патогенезе гонореи не изучена. Гонококки выделяют протеазу, расщепляющую человеческий IgA. При этом IgA теряют свою активность. Роль протеазы IgA в патогенезе выяснена недостаточно. Антитела к ней редко обнаруживаются у больных гонореей. Стенка гонококка содержит также ЛПС. Инвазия гонококков сопровождается как гуморальной, так и клеточной иммунными реакциями. Обнаруживаемые в сыворотке крови противогонококковые антитела относятся к IgG, IgM, IgA. Данные о преобладании тех или иных классов иммуноглобулинов в различные периоды и при различных формах гонореи противоречивы. Возможно, эти противоречия обусловлены сложностями антигенного строения наружной мембраны и пилей гонококков. Несмотря на то что у мужчин иммунные реакции выражены слабее, чем у женщин, именно длительность антигенного раздражения определяет выраженность гуморального и клеточного иммунного ответа больных гонореей. При хронической гонорее показатели неспецифической иммунной реактивности более выражены, чем при острой. Клеточный иммунный ответ при гонорее характеризуется сенсибилизацией лимфоцитов к гонококковому антигену в РБТЛ, РТМЛ и РАЛ. Сенсибилизация лимфоцитов к гонококковому антигену нарастает с увеличением длительности течения инфекции и находится в обратной зависимости от количества Т-клеток и их способности трансформироваться в бласты под воздействием неспецифических митогенов. Уровень противогонококковых антител нормализуется после успешного лечения гонореи, при этом быстрее снижается концентрация IgM и IgA, медленнее - IgG. Это, по-видимому, обусловлено неодинаковым временем полураспада иммуноглобулинов разных классов. У больных чаще всего выявляют секреторные антитела разных классов в уретральном отделяемом, семенной жидкости, секрете предстательной железы. Местный иммунный ответ выражается в пролиферации иммунокомпетентных клеток, входящих в состав слизистой оболочки половых органов и продуцирующих преимущественно секреторные IgA наряду с IgG и IgM. Противогонококковые антитела частично могут проникать в секрет соответствующих органов из сыворотки крови. Антитела в отделяемом различных отделов половых органов, по-видимому, могут действовать путем обволакивания или агглютинации гонококков, ограничивая тем самым их размножение или препятствуя проникновению через поверхность слизистых оболочек -ВОЗ, 1980. Несмотря на высокий титр специфических антител в сыворотке крови и выраженную сенсибилизацию лимфоцитов гонококками, значительная часть переболевших гонореей заражается ею повторно. Кроме реинфекции, возможна суперинфекция при сохранении гонококков в организме. Мы обнаружили хронический простатит у 72,2 % больных хроническим гонорейным уретритом, однако гонококки в секрете предстательной железы у больных хроническим гонорейным простатитом выделяются редко, особенно если больные ранее получали достаточные дозы антибиотиков. Иногда предстательная железа служит как бы резервуаром латентной гонорейной инфекции. Полагают, что в ней могут находиться временно не активные гонококки даже после успешного лечения неосложненной гонореи -Danielson N., Molin M., 1971. Низкую эффективность антибиотиков при хроническом гонорейном простатите у больных гонореей, по-видимому, можно объяснить тем, что гонококк лишь приводит в действие "пусковые механизмы" воспалительного процесса в предстательной железе, которые затем поддерживаются другими факторами - инфекционными (сопутствующая или вторичная флора) и неинфекционными. Известно, что смешанная инфекция в большинстве случаев изменяет клиническую картину гонореи, отягощает ее течение и ухудшает прогноз. Частота выявления хламидий у мужчин, больных гонореей, варьирует от 33,8 до 51,6 % -Милтиньш А.П. и др., 1986; Мелькулов А.В., 1987; Чеботарев В.В. и др., 1994. Уреаплазменная инфекция при гонорее у мужчин диагностируется в 26,4 %, трихомонадная - в 15,8 % случаев -Чеботарев В.В. и др., 1994. По данным Н.З. Яговдика и Н.Д. Хилькевича (1992), гонорея как моноинфекция была зарегистрирована у 38,9 % больных, а у 61,1 % она сочеталась с уреаплазмозом и трихомониазом. Хронический гонорейно-хламидийно-уреаплазменный уретрит был диагностирован у 30,5 % больных мужчин -Васильев М.М. и др., 1988. За счет полученной от других микроорганизмов определенной генетической информации гонококки влияют на иммунный ответ макроорганизма. При этом нередко выявляют гонококки с измененными тинкториальными и морфофункциональными свойствами. Отдельные штаммы гонококков имеют внехромосомные генетические элементы. С ними, в частности, связан незавершенный фагоцитоз (эндоцитобиоз) гонококков резидентными макрофагами -Дмитриев Г.А., 1980. В последние годы все чаще выделяют ?-лактомазпродуцирующие штаммы гонококков, а также гонококки с наличием плазмид с детерминантами резистентности к лактамным антибиотикам. Детерминанты устойчивости могут локализоваться на бактериальной хромосоме (хромосомная устойчивость), а также на внехромосомных генетических элементах (плазмидная устойчивость). К внехромосомным генетическим элементам, помимо плазмид, относятся умеренные фаги, мигрирующие генетические IS элементы, транспозоны. Плазмиды встречаются у любых бактерий. Одной из многочисленных функций плазмид является обмен генетической информацией -Домарадский И.В., 1987. Большая устойчивость р-лактомазпродуцирующих штаммов гонококка к антибиотикам обусловлена не только полиантибиотикорезистентностью, присущей этим возбудителям, но и другими адаптационными механизмами (L-трансформация, спороподобные формы и др.). У отдельных штаммов имеется капсулоподобная субстанция, что также обеспечивает адаптацию возбудителя к неблагоприятным условиям и персистенцию его в организме. 2.4.5. Хронический бактериальный простатит В начале XX в. высказывалось предположение, что вслед за гонококком по частоте как этиологические агенты простатита идут стафилококки, реже стрептококки, пневмококки, кишечная палочка, Вас. perfringens и их ассоциация -Хольцов Б.Н., 1909. При простатитах флора в секрете железы совпадает с флорой уретры (грамположительные кокки, эпидермальный стафилококк, грамположительные диплококки, палочки и их ассоциации). Однако в норме из секрета здоровой предстательной железы можно высеять почти все те же бактерии, которые находят при ее неспецифическом воспалении. По данным Л.А.Бакаловой и О.А.Халатова (1996), у здоровых мужчин отмечен высокий процент колонизации уретры анаэробами: E.coli у 96 %, Staph. aureus у 50%, Staph. epidermidis у 71,4%. Обнаружено лишь небольшое различие в спектре анаэробов и частоте их обнаружения у здоровых: Вас. fragilis у 75%, Вас. melaninogenicus у 46,6%, Peptococcus у 96%, Рерtostreptococcus у 57,1% и у мужчин с жалобами на выделения из уретры и дизурические расстройства, у которых при бактериоскопии были выявлены "ключевые клетки" и лейкоцитоз варьировал от 0 до 20 клеток в поле зрения: Staph. epidermidis у 92,1%, Staph. aureus у 50%, Peptococcus у 75%, Вас. fragilis у 67,8%, Вас. melaninogenicus у 78,5%, Рерtostreptococcus у 71,4%, Propionibacterium у 46,4%. Поэтому нередко трудно бывает ответить на вопрос, являются ли эти бактерии этиологическими агентами воспаления или сапрофитами; проникли ли они извне или же это размножившиеся в силу тех или иных причин обычные обитатели нижних мочеполовых путей. Несколько проще эта проблема решается при острых простатитах, когда в гное сформировавшихся абсцессов находят преимущественно чистые культуры стафилококков, энтерококков или кишечных палочек. Напротив, при хронических простатитах выявить истинного возбудителя удается не всегда. K.O.Ghormley и соавт. (1953) зафиксировали рост бактерий у 91 из 105 больных хроническим простатитом. Но только 36% выделенных бактерий были патогенны, 5% - условно-патогенны, а 59 % - непатогенны. Впрочем, даже обнаружение признаков патогенности у бактерий не служит абсолютным доказательством их причинной роли в воспалении предстательной железы. Ведь у некоторых сапрофитов уретры, например у белого стафилококка, иногда могут выявляться те или иные признаки патогенности. Поэтому мы с большим сомнением относимся к ссылкам на стафилококки как на самые частые возбудители простатитов. H.Wedren (1989), выявивший Staph. epidermidis у 43 % больных хроническим бактериальным простатитом, в соответствии с результатами проведенных им исследований in vitro указывает, что этот микроорганизм может колонизировать предстательную железу лишь в качестве оппортунистического агента, воздействующего на фоне снижения функциональной активности полиморфно-ядерных лейкоцитов после предшествовавшей антибиотикотерапии хронического простатита. В то же время В.И.Кисиной (1997) при исследовании органов мочеполовой системы самцов крыс через 14 дней после содержания с инфицированными самками было установлено, что нанесенный на наружные половые органы самки инфекционный агент вызывает развитие воспалительного процесса в мочевых путях самца. При этом в опытах с E.coli простатит был выявлен у 50 % зараженных, с Proteus mirabilis - в 75%, тогда как со Staph. epidermidis - только в одном из 4 случаев. По нашему мнению, в настоящее время хронические уретрогенные бактериальные простатиты встречаются чрезвычайно редко. Главное, что ставит под сомнение доводы авторов, признающих значение банальных бактерий в этиологии негонококковых уретритов, - это отсутствие в их работах исследований, проводимых с целью обнаружения хламидий и уреаплазм, являющихся наиболее частыми патогенными агентами негонококковых уретритов. Очевидно, что большинство сообщений о бактериальных уретритах основано на неправильной оценке роли обнаруживаемых микроорганизмов. Выделение в посевах из уретры обычных бактерий не свидетельствует об их причинной роли, поскольку в культурах чаще всего изолируют не истинных возбудителей, а лишь сопутствующую флору - обитателей нормальной слизистой оболочки. При гонорее и трихомонадных уретритах высевают точно такие же бактерии, как и при уретритах, считавшихся "бактериальными". Конечно, это не означает, что уретритов, вызванных стафилококками, стрептококками и другими банальными бактериями, вообще не существует. Они, несомненно, встречаются, хотя и далеко не так часто, как предполагалось ранее, и обычно возникают вследствие нисходящей урогенной инфекции, вторичной инфекции и т.п. -Bowie W.R., 1984. Бактерии только тогда можно без сомнения считать причиной воспаления предстательной железы, когда они: • не относятся к обычным обитателям мочеполового тракта; • обладают патогенными свойствами; • их присутствие в секрете, как правило, сопровождается воспалительной реакцией. Существование бактериальных уретритов венерического происхождения у мужчин либо не принимается во внимание -ВОЗ, 1984, либо допускается как большая редкость -Bowie W.R., 1984. Клинический спектр бактериальных инфекций, передающихся половым путем, в последние годы расширился лишь за счет Gardnerella vaginalis (G. vaginalis), стрептококков группы В и некоторых возбудителей кишечных инфекций. Возбудитель G. vaginalis, ранее называвшийся Haemofilus vaginalis и Corinebakterium vaginale, впервые обнаружен S. Leopold (1953) у мужчин с негонококковым уретритом, а в 1955 г. H.L.Gardner и С.D.Duke сообщили, что ими выявлен новый возбудитель вагинитов, относящийся к группе Haemofilus. В 1984 г. на международной конференции в Стокгольме был принят термин "бактериальный вагиноз" Бактериальный вагиноз характеризуется изменениями экосистемы влагалища, выражающимися в замещении доминирующих в микрофлоре влагалища микроорганизмов рода Lactobacillus ассоциацией различных бактерий, в том числе G. vaginalis, анаэробов (Bacteroides, Prevotella, Porphyromonas, Peptostreptococcus, Mobiluncus spp.) и М. hommis. Причины таких нарушений неизвестны, хотя определенное значение может иметь уменьшение количества лактобактерий, вырабатывающих перекись водорода (оказывающую токсическое действие на G.vaginalis и многие другие бактерии). Внедрение одного или нескольких видов этих микроорганизмов во влагалище (иногда их обнаруживают во влагалище в небольшом количестве и при отсутствии признаков вагиноза) возможно из пищеварительного тракта. G.vaginalis обычно не вызывают симптомов вагиноза, но они обнаруживаются и быстро размножаются при этом заболевании, кроме того, они обладают выраженной способностью к адгезии к эпителиальным клеткам как in vivo, так и in vitro. В настоящее время считается, что для развития бактериального вагиноза необходим конкурентный рост одного или нескольких анаэробных микроорганизмов -Lefevr J.C., 1993. Существует прямая зависимость носительства G.vaginalis в половых органах от характера половой жизни: этот микроорганизм не выявляется у здоровых девственниц, редко встречается у женщин без симптомов вагинита и очень часто - у пациентов венерологических клиник. G.vaginalis - грамлабильные мелкие (0,3x0,2 мкм) бескапсульные неподвижные палочки, растущие только на селективных средах в атмосфере СО2. Описаны облигатно-аэробные штаммы. G vaginalis продуцирует аминокислоты и уксусную кислоту, а у многих штаммов конечным продуктом ферментации являются молочная и муравьиная кислоты. G.vaginalis, часто встречающаяся при воспалении мочеполовых органов у женщин, реже обнаруживается у мужчин. G.vaginalis колонизирует уретральный эпителий мужчин, которые могут затем инфицировать или реинфицировать женщин -Villegas-Castrejon H. et al., 1995. Половой путь передачи также подтвержден заражением добровольцев чистой культурой G.vaginalis. Однако вирулентность микроорганизма невелика, и это ограничивает его заразительность. Попадая во влагалище и уретру женщин и мужчин, G.vaginalis проникают в цитоплазму эпителиальных клеток и прикрепляются к их поверхности, придавая клеткам характерный "приперченный" вид. Именно эти клетки называют ключевыми. Такие же множественные эпителиальные клетки с бактериями, прикрепленными к ним и расположенными внутри цитоплазмы, были обнаружены в семенной жидкости -Villegas-Castrejon H. et al., 1995. Несмотря на то что микроорганизмы, ассоциированные с бактериальным вагинозом, редко персистируют в мужской уретре, у мужчин - половых партнеров женщин с бактериальным вагинозом - находят микроорганизмы G. vaginalis, рода Mobiluncus (рис 7), М. hominis. Рис. 7. Gardnerella vaginalis и Моbiluncus в "ключевых" клетках Окраска гематоксилином и эозином хЮО Организмы рода Mobiluncus - грамотрицательные палочки, строгие анаэробы. В световом микроскопе обнаруживают 3 типа клеток: первый и второй типы представлены крупными палочками размером 0,25 - 4,5 мкм в виде полумесяца (с заостренными концами). По данным И.К. Тулаиновой (1989), чаще встречаются палочки с более насыщенным окрашиванием в центре и бесцветными концами. Микроорганизмы другого типа равномерно прокрашиваются на всем протяжении. Третий тип - маленькие палочки (от 1 до 3 мкм) в виде полумесяца. Окрашивание по периферии клеток создает впечатление, будто они состоят из двух половинок. Организмы рода Mobiluncus также могут оседать на эпителии с образованием клеток, подобных "ключевым", и склеиваться вокруг него и в межклеточном пространстве. Они выявлены у 36,8 % мужчин - половых партнеров женщин, страдавших заболеваниями урогенитального тракта, вызванных вагинальной гарднереллой -Тулаинова И.К., 1989. G. vaginalis были обнаружены у 88,8 % мужчин - половых партнеров женщин, больных бактериальным вагинозом -Шецирули Л.Т., Хотонашвили Л.Д., 1989, причем не только у мужчин с симптомами уретрита, но и у внешне здоровых. Taylor-Robinson и соавт. (1985) выявили G. vaginalis у 4 из 22 мужчин, больных уретритом, и у 2 из 22 мужчин без симптомов уретрита. Уретрит, при котором выделяются G vaginalis, обычно протекает малосимптомно и имеет тенденцию к самопроизвольному клиническому излечению -Теохаров Б.А., 1968. Тем не менее, течение этих уретритов изредка осложняется простатитом, куперитом, эпидидимитом -Кривошеев Б.Н. и др., 1991. Пока неясно, связано ли в таких случаях развитие хронического простатита непосредственно с G. vaginalis или сопутствующими гарднереллезу инфекционными агентами. В частности, у некоторых больных из уретры были выделены анаэробные бактерии родов Bacteroides, Peptostreptococcus, Peptococcus и др., но их роль в патологии уретритов у мужчин не раскрыта -Тулаинова И.К., 1989. По данным К.Я. Терешина и Т.Г. Бережной (1996), среди пациентов кабинета мужского бесплодия частота гарднереллезного простатита составляла 13,3 %, а гарднереллезно-трихомонадного - 46,6 % |
Обратите внимание на похожие материалы:|
|
|
|
Вагинальные орошения