2. Междисциплинарные требования к психотерапии
Вплоть до начала XX века различные формы невротических расстройств рассматривались преимущественно как модные болезни состоятельных слоев, и академическая медицина с готовностью уступала право их лечения специалистам, чьи методы находились вне ее рамок, и «модным докторам», но эта ситуация разительно изменилась, когда психотерапевтам удалось успешно решить загадку военных неврозов, проявившихся во время Первой мировой войны, и вернуть солдатам, ставшим жертвами настоящей эпидемии «военной трясучки», годность к службе в действующей армии. I Всеобщий конгресс врачей-психотерапевтов, состоявшийся в 1926 году, в своей предварительной программе самоуверенно предсказывал психотерапии ее будущую роль в медицине XX века:
«Психотерапия нашего времени... доказала свое право на существование. Несмотря на это, она еще вынуждена бороться за свое признание. Еще предстоит примирить противоречия, существующие внутри нее самой, и найти общую почву для различных психотерапевтических методов. Кроме того, психотерапия должна прояснить свое отношение к клинической медицине и отдельным медицинским дисциплинам... Наконец, призвание психотерапии как радикального метода состоит в том, чтобы вновь объединить отдельные медицинские дисциплины на основании их отношения к страждущему человеку» (цитируется по: Winkler, 1977).
Уже в этом впечатляющем заявлении обозначены три сферы, в каждой из которых медицине необходимо то или иное специфическое содействие психотерапии.
1. В качестве особой медицинской дисциплины она должна выработать собственную теорию и тем самым «найти общую почву для различных психотерапевтических методов». Эту задачу, несомненно, предстоит решить современному врачу - «специалисту в области психотерапевтической медицины» и высококвалифицированному психотерапевту-психологу, которые, предложив строгую психотерапевтическую теорию, должны способствовать дальнейшему развитию психотерапии в специальную медицинскую дисциплину.
2. В качестве терапевтической медицинской дисциплины, связанной со всеми клиническими областями или отдельными дисциплинами медицины, психотерапия должна определить конкретную психотерапевтическую функцию для той или иной специальной дисциплины и предоставить в ее распоряжение соответствующую психотерапевтическую методику. Психотерапия разрабатывает для других специальных дисциплин «технологические знания», которыми находятся в ее распоряжении как ее собственные специальные дисциплины. Следовательно, здесь очерчивается сфера, в которой позднее будет произведено разграничение психотерапевтических областей или даже будут намечены дополнительные направления психотерапии.
3. Психотерапия должна позаботиться о том, чтобы интегрирующая сила психосоциального измерения проявилась во всей медицине в целом, ибо в психотерапии - независимо от специальных психотерапевтических методов - продумывается роль отношений врач-пациент в действиях врача и значение психосоциального измерения для всех областей медицины. Этой своей сферой психотерапия представлена сегодня в рамках полного психосоматического ухода за больным и, соответственно, в дисциплинах «медицинская психология" и «психосоматическая медицина и психотерапия», входящих в курс дополнительной подготовки врачей.
Несомненно, интегративный потенциал дисциплины «психотерапия», имеющей отношение ко всем областям медицины, еще далеко не раскрыт. С одной стороны, это вызвано теми препятствиями, которые перед «реинтеграцией» психосоциального измерения выстраивает клиническая медицина. А с другой стороны, необходимы научно разработанные, мощные интегративные концепции, имеющиеся в настоящий момент в распоряжении психотерапии лишь в самых общих чертах. Поэтому возрождение в медицине интегративного мышления и определение роли психотерапии в этом процессе займет еще несколько десятилетий XXI века.
2. Междисциплинарные требования к психотерапии2.1. Спрос на психотерапию и ее использование
В самой природе специальных дисциплин, которые в своих подходах отрицают человеческую субъективность, заложено то, что рано или поздно с их стороны раздается призыв о дополнительной помощи, которая должна быть оказана посредством мер психосоциального характера. В медицине более высокий уровень техники требует от врача не меньших, а больших знаний и усилий, констатирует, например, Анефельд (Ahnefeld, 1984).
Медицина, ориентированная на естественные науки, не может в течение долгого времени обходиться без психологических концепций, о чем свидетельствуют многочисленные примеры. Центры трансплантации, специализированные кардиологические клиники, отделения послеоперационного наблюдения и диализа и многие другие нуждаются сегодня в существовании психосоциальных служб (см. «Службы взаимодействия»), при этом, однако, сами биологизаторские концепции сомнению не подвергаются («медицинские работники», специализирующиеся в интенсивной терапии, еще не становятся «врачами»-реаниматологами только благодаря тому, что, например, психология привлекается к особому уходу за проблемными пациентами).
Под лозунгом «психосоциального содействия в уходе за больными» в течение уже продолжительного времени предпринимаются попытки расширить область компетенции специалистов-психотерапевтов за пределы собственно терапии неврозов на группы пациентов практически всех клинических направлений: на больных, страдающих онкологическими, ревматическими, сердечными заболеваниями, а также психозами, на пациентов отделений диализа, на пациентов, перенесших операцию на сердце, на диабетиков, на людей, страдающих излишним весом, на алкоголиков, на людей, склонных к самоубийству и многих других, причем граница между медицинской психологией и психотерапией не всегда достаточно ясно различима.
В области профилактической медицины, которая традиционно уделяет особое внимание образу жизни людей и социальным факторам, психотерапевтические методы, применяемые с самыми различными целями, занимают ведущее положение. Ниже приводятся лишь некоторые примеры использования психопрофилактики:
• воздействие на поведение, содержащее в себе риск для здоровья, например в форме полифагии или недостатка двигательной активности; • изменение поведения при других видах рискованного поведения, например при поведении типа А у пациентов с угрозой инфаркта; • предупреждение невротических и поведенческих нарушений у детей, осуществляемое посредством воздействия на взаимоотношения в семье; • предотвращение пред- и послеродовых осложнений посредством обучения беременных техникам самостоятельного расслабления и многое другое.
2.2. Распространение психогенных нарушений среди населения
Наиболее методически надежными на настоящий момент и показательными исследованиями распространения (распространения в данный момент, то есть «выявлено за последние 7 дней») психогенных нарушений среди населения центральной Европы являются мангеймские когортные исследования (Schepank, 1986). В них было установлено, что среди населения в возрасте 25-45 лет 7,2 процента страдает неврозами (ICD-7*, Rev. Nr. 300), 5,7 процента - нарушениями личности (301), 7,8 процента - психосоматическими нарушениями (305: синдромы, свидетельствующие о состоянии внутренних органов, такие, как нарушения сердечно-сосудистой деятельности, желудочно-кишечные расстройства) и 3,8 процента - психосоматическими нарушениями иного рода (306: нарушения сна, нарушения, связанные с приемом пищи, головные боли).
В целом в каждый момент времени психогенные симптомы обнаруживаются у 50 процентов (!) населения. (В течение же своей жизни с ними сталкивается 80-95 процентов людей, то есть почти каждый взрослый знаком с такими симптомами на собственном опыте.)
2.3. Потребность в психотерапии
В том, что касается потребности в психотерапии, Шепанк исходит из осторожной оценки в 25 процентов (распространение в данный момент) взрослых людей среднего возраста (минимум - 15 процентов, максимум - 30 процентов), подверженных психогенным нарушениям в такой степени, что они нуждаются в медицинской помощи («подлинные случаи»). По его мнению, для половины этих людей достаточно амбулаторных психотерапевтических мероприятий самого различного рода и самой различной интенсивности. Приблизительно 1/6 нуждается в стационарной психотерапии, а к 1/3 следует применить медикаментозно-паллиативное лечение.
Значительно более обширна литература о количестве психогенных нарушений у пациентов клиник всех специализаций. В международной литературе отмечается, что психосоциальные факторы принимают значительное или даже решающее участие в формировании картины болезни у 30-60 процентов всех пациентов терапевтических клиник (обзор в: Kohle und Joraschky, 1986). Амбулаторные и стационарные пациенты клиник других специализаций также постоянно предоставляют относящиеся к этой проблеме данные (20-50 % нарушений частично или полностью обусловлено психосоциальными факторами). При этом в настоящее время в германской медицинской практике в целом ежемесячно фиксируется, что психогенные нарушения, не считая злоупотребления алкоголем или алкогольной зависимости, наблюдаются у 15-20 процентов пациентов (Maier et al., 1996).
На основании этих цифр охотно делается вывод о соответствующем размере «потребности в психотерапии», хотя нетрудно установить их фиктивный характер.
Даже если бы пациенты были мотивированы к психотерапии в таком количестве, «спрос» на нее мог бы быть удовлетворен лишь весьма незначительно. Штарке и Виницки (Starke и Winiecki) в ходе проведенного в крупном городе (Лейпциг) репрезентативного исследования (n = 300) пациентов, получавших амбулаторную медицинскую помощь, установили следующие соотношения: из 3000 пациентов у 1860 (приблизительно 62 процента) были обнаружены признаки, которые свидетельствовали в пользу применения психотерапии. Эти 1860 пациентов можно разделить на две группы: 1395 нуждались в психотерапевтическом лечении, сопутствующем основному курсу, которое проводилось бы самим лечащим врачом. У 465 были обнаружены показания к специальной психотерапии. Фактически же психотерапии были подвергнуты 49 пациентов.
2.3.1. Потребность - спрос - использование психотерапии в стационарных условиях
Что касается стационарного лечения, то здесь имеются данные, которые позволяют выявить огромное несоответствие между подлинной «потребностью в психотерапии» (постулируемой посредством установления в патогенезе психогенных компонентов) и определяемым пациентами и врачами спросом на нее, с одной стороны, а также между этим спросом и фактическим использованием имеющегося в наличии психотерапевтического предложения с другой.
Существенными показателями имеющегося здесь несоответствия является то, в какой мере используется помощь психосоматических консультационных служб. Если в традиционную психиатрическую консультационную службу направляется 1-2 процента пациентов многопрофильных больниц, то для службы взаимодействия этот процесс повышается в среднем на 10 - 20 %.
Мутны и его коллеги (Muthny et al., 1987) свыше четырех лет работали над проектом, связанным с психотерапевтическим консультированием больных с хронической почечной недостаточностью, являющихся пациентами отделений трансплантации и диализа. Результаты их исследований указывают на тесную связь между отношением врач-пациент и отношением к использованию психотерапии: 18 процентов ответивших на соответствующие анкеты пациентов считали предложение психотерапевтических консультаций необходимым. И если лишь 2 процента прямо просили о том, чтобы их подвергли психотерапии, то 20 процентов пациентов приняли предложение уже знакомого им (по работе в центре) терапевта.
При опросе сотрудников 49 центров диализа и трансплантации Поммер и Брода (Pommer und Broda, 1985) нашли подтверждение диспропорциям в оценке спроса на психотерапию врачами и медицинским персоналом по сравнению с пациентами: врачи чувствовали спрос на психотерапию у 44 процентов пациентов, которые подвергались диализу, и у 33 процентов пациентов трансплантационных отделений, а персонал у 66 процентов пациентов отделений диализа и 36 процентов - трансплантации.
В целом же благодаря многочисленным эмпирическим исследованиям укрепляется впечатление, что критерии спроса ни в коем случае не следует искать исключительно в статистических данных о наличии нарушений, которые являются непосредственным предметом психотерапии. Пациенты используют предложение терапии только в том случае, если существовали прежде и существуют сейчас факторы, соответствующие их потребности в безопасности: предложение должно гармонировать с обычным представлением о болезни и терапии. В зависимости от этого пациенты, очевидно, могут в общих чертах предвосхищать ожидаемые терапевтические шаги. Если такая возможность отсутствует, необходимы особенно тесные и доверительные отношения с врачом, который должен выступать в роли гаранта серьезности предложения, даже если он всего лишь доводит предложение до сведения пациента. Предложения, находящиеся на периферии традиционной медицины, каким бы проникновенным и миссионерским тоном они ни озвучивались, вызывают наибольшее отторжение у непосредственно затрагиваемых ими целевых групп пациентов. Без активной поддержки авторитетного медика любая инициатива пропадет впустую из-за недостаточной мотивации подверженных страхам пациентов.
3. Психотерапия как составная часть комплексного плана врачебной работы3.1. Использование психотерапии в диагностическом процессе
Элементы первого психотерапевтического интервью имеют существенное значение также и в области клинической медицины, помогая прояснению влияния психосоциальных факторов на патогенез и патопластику.
Следующие факторы могут быть прямо или косвенно связаны с симптоматикой, выступать в качестве причины или следствия симптомов или и того и другого:
• ситуативные факторы в смысле или острых тягостных жизненных событий (утраты, разрывы), или длительных жизненных ситуаций (брак, учеба, профессия); • конфликты в отношениях с референтными личностями и группами (проблемы зависимости, позиция отверженного и т. д.); • установки пациента, которые могут пониматься как значимые в патогенетическом отношении диспозиции (типичные невротические формы защиты, гиперкомпенсаторная установка на успех и т. д.); • отношение к здоровью, отношение к болезни.
Обоснованная гипотеза, объясняющая влияние психосоциальных факторов на возникновение болезни и ее ход, может быть сформулирована только в том случае, если в распоряжении врача находятся следующие категории данных:
• данные о событиях и ситуациях; • данные о том, каким образом личность реагирует на такого рода события, а следовательно, данные о характере вызываемого ими напряжения; • данные о временной связи определенного происшествия с возникновением болезни и получение врачом знаний о биосоциальных связях в патогенезе; • данные о поведении пациента в исследуемой ситуации.
Кроме того, все эти данные должны сочетаться с высоким уровнем и четкой формой согласия между врачом и пациентом относительно природы нарушения.
Должны быть четко выявлены структуры жизнедеятельности пациента, которые приводили, приводят и, возможно, будут приводить к болезни.
Тем самым внимание направляется в первую очередь на определенные основные модели представляющего угрозу заболевания. Наряду с генетическими факторами, физическими и иными вредными воздействиями и в связи с ними следует отметить следующие препятствия в преобразовании и разрешении жизненных ситуаций, имеющие психосоциальную природу:
• жизнь в зависимости от других личностей; • жизнь в зависимости от внутренних конфликтов; • жизнь под перманентным напряжением; • жизнь в разлуке; • жизнь в изоляции.
3.1.1. Образ действий врача
Анализ психосоциальных факторов базируется:
• на фактах, содержащихся в анамнезе, • на непосредственном наблюдении пациента при обсуждении в беседе с ним различных тем, а следовательно, на присоединении данных наблюдения к содержанию бесед, • на включении данных наблюдения, затрагивающих отношения врач-пациент, форму диалога врач-пациент, • на достижении определенного консенсуса в ходе диалога с пациентом, проводимого посредством вопросов и замечаний врача.
Фокусировать внимание можно на всех без исключения сферах.
Факты анамнеза. «Вскоре после того как я отправился на учебу в Б., я в первый раз пошел к врачу из-за этих проблем»; «как ни странно, это по-настоящему обнаружилось на выходных»; «вы знаете, раньше я все принимала близко к сердцу и ревела по любому поводу, лучше всего для меня было бы убежать. Пару лет назад (появление симптомов в эпигастральной области) я стала гораздо менее открытой, на других я также влияю очень сильно».
Наблюдение пациента при обсуждении с ним определенных тем: появление беспокойства при обсуждении внешне нейтральной темы. Пациентка:
«С коллегами вообще нет никаких трудностей, мы помогаем друг другу и много вместе веселимся», - (внезапно становится беспокойной, ерзает на стуле), - «женщины держатся вместе». Врач: «Очевидно, это необходимо...» Пациентка: «Что вы говорите?» Врач: «Чтобы женщины держались вместе, наверное, это необходимо...» Пациентка: «Да, если бы вы знали этого мастера... - (пятна румянца на лице). - «Этот парень предпочитает тех, кто с него пыль сдувает...» (Обнаруживается серьезный конфликт с мастером, который некоторое время относился к ней хорошо, а теперь обходит ее вниманием и предпочитает ей других. Симптоматика: приступы стенокардии уже по пути на работу).
Акцент на способах поведения и установках. Пациент, посреди долгого и неприятного разбирательства вопроса о наследстве: «А знаете, деньги для меня вообще ничего не значат».
Пациентка: «А кое-что я вообще не могу выносить: как некоторые кривляются, как на сцене».
Пропуск пациентом важных лиц или обстоятельств при сборе анамнеза. Пациент говорит только о вещах, имеющих отношение к его paботе. Жена и дети не упоминаются; от настойчивых вопросов сначала уклоняется, позже выясняется, что жена и дети уже продолжительное время живут у родителей жены.
Включение данных наблюдения, затрагивающих отношение врач-пациент. 25-летний пациент выглядит очень нервозно, совершает нервные движения, постоянно чешется, хватает руками все вокруг, ни в одном своем высказывании никак не затрагивает этот свое состояние, говорит о симптомах в желудочно-кишечном тракте; когда его спрашивают о его поведении, он оказывается в состоянии тематизировать свои трудности в общении с авторитетными для него личностями, врачами, учителями, начальниками и говорит о конфликте с начальником отдела.
30-летняя женщина с угрожающей жизни кахексией полностью игнорирует в разговоре свое безнадежное состояние, изображает, как она удовлетворена своим нынешним положением, постоянно удерживает разговор на обычных ни к чему не обязывающих темах, в эмоциональном отношении держится очень отстраненно, настороженно. Ей сообщается об этом впечатлении. В ответ на это она говорит о своем недоверии к врачам и, затронув тему «мужской агрессивности», переходит к проблемам брака.
Мужчина приблизительно 40 лет демонстрирует чрезвычайно пугливо-озабоченную реакцию на каждое побуждение врача. Каждое слово врача подтверждается, повторяется; каждое собственное замечание тотчас проверяется относительно того, произвело ли оно позитивное впечатление на врача. Избегается любая конфронтация. Собственные профессиональные и семейные ситуации изображаются прямо-таки идеальными. Когда его внимание привлекается к поведению, которое наблюдается в исследуемой ситуации, спонтанно сообщает о том, что его жена, коллеги, начальник злоупотребляют его готовностью адаптироваться к ситуации, и о связанных с этим конфликтах.
Достижение консенсуса относительно наблюдений, сделанных в диалоге с пациентом |
Познавательные публикации
Глава III Как аукнется, так и откликнется
Обратите внимание на похожие материалы:
Диагностика